E.R.C.P.

1. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography=내시경적 역행성 담도·췌관 조영술

생리적 특징으로는 간에서 생산된 쓸개즙은 작은창자에서 음식물의 소화를 돕기 위해 간→미세쓸개관→좌,우 간속쓸개관→온간관→온쓸개관을 거쳐 작은창자로 배출된다. 이때 소화된 점막상피에서 콜레시스토키닌의 작용으로 쓸개가 수축을 일으키는데, 이 때 오디 조임근은 이완을 일으켜 쓸개즙을 배출한다. 이자에서 생산된 이자액은 주이자관은 온쓸개관과 합류되고 샘창자에 구멍이 생기기 전에 바텀팽대부를 형성한다. 이때 쓸개돌이 생기면 쓸개즙과 이자액의 배출이 되지 않아 쓸개즙의 역류로 인한 쓸개관염, 이자염이 발생할 수 있다.

Mirizzi's syndrome은 쓸개관이나 쓸개목의 매복으로 온쓸개관이 완전 폐색되어 쓸개염 및 쓸개천공을 유발하며, 오른위쪽배 통증 및 황달이 심해지면 shock까지 유발할 수 있는 질환이다. ERCP,PTC 및 Cholangio MR로 진단이 가능하며, 쓸개 절제술을 시행한다. 검사목적은 쓸개관에 있는 돌을 제거한다, 폐색성 황달의 쓸개즙배설을 위한 내시경적 유두괄약근절개술(EST)을 할 때, removal stone, stent insertion 등의 중재적 시술을 위해 시행한다. 비이온성,수용성 조영제를 사용하고, 전처치는 검사 전 8~10시간 동안 금식한다, 기포제거제(gasocol)투여: 검사 15~30분 전에 입으로 먹게 하여 샘창자 점막표면의 점액 제거 및 기포 제거를 한다, buscopan or algiron: 검사 30분 전 근육주사하여 꿈틀운동을 저하시킴으로써 위액과 침의 분비를 억제한다, 인후두의 4% 분사형 lidocaine: 국소마취를 시행하여 고통의 감소 및 구토를 방지한다, 신경안정제: midazolam, fechdin atropine sulfate 1/150mg(불안 해소 및 심리적 안정을 유지)을 투여한다. 응용촬영 trendelenburg 자세: 환자 테이블의 머리쪽을 아래로 기울인 후 촬영(조영제의 샘창자 유출을 억제)한다. 압박(compression) 촬영: 돌(결석)과 공기를 확인한다. 검사방법으로 환자는 LAO 자세 또는 Lt. lateral recumbent 자세로 한다. 이 자세는 침의 배출이 쉽고, 날문방(유문동)이나 샘창자 하행부에 소화액이 고이지 않는다는 이점이 있다. 검사 전 15~30분에 gasocol 10cc를 입으로 먹게 하고 buscopan or algiron, midazolan을 근육주사한다. 인후두를 4% lidocain으로 국소마취한다. ERCP를 시행할 때 샘창자의 꿈틀운동을 일으키지 않도록 내시경을 삽입시켜야 한다. 그렇게 하기 위해서는 가능한 한 위내시경의 통과시간을 짧게, 그리고 위내의 공기의 주입량도 적게 해야한다. 관을 넣기 전에 유두를 잘 관찰하고 구멍을 확인하는 것이 중요하다. 구멍을 잘 확인하지 않고 관넣기를 시도하게 되면 cannula의 자극으로 인하여 부종, 출혈 및 샘창자 꿈틀운동의 항진을 초래하여 관넣기는 점점 불가능해진다. 목적부위에 관넣기가 잘되면 조영제를 충분히 주입하며 투시를 통해 돌(결석) 및 병변의 유무를 확인하고 조영제 주입은 이자관, 온쓸개관, 온간관, 쓸개관, 쓸개의 순서로 역행성으로 조영시키면서 저격촬영을 한다. 쓸개관 배출기능의 이상유무 진단을 위해 내시경을 제거 하고 5,15,30,45분 지연촬영을 한다. 이때 조영제가 30분이상 잔류하게 되면 쓸개관 배출기능의 이상이 있는 것으로 판단한다. ERCP의 판독시 주의점은 쓸개관의 폐색이나 단절 소견이 있는가? 쓸개관의 폭은 정상인가 또는 협착되어 있는가? 쓸개관의 폭은 미만성으로 확장되어 있는가 아니면 국소적인 확장이 있는가? 간내 쓸개관의 확장이 있다면 이때 간외 쓸개관의 직경은 어떠한가? 간내 쓸개관은 정상적으로 분지 되어 있는가? 쓸개관의 주행은 정상적인가? 살펴 보아야 한다. 후처치는 조영촬영 후 6~10시간 정도 음식섭취를 해서는 안 되며, 가래를 심하게 뱉지 않도록 지시한다. 약간의 출혈이 있을 수 있으나 출혈이 계속되는 경우에는 합당한 처치가 필요하다. ERCP 후에는 급성이자염, 쓸개관 감염은 드문 일이지만 장관천공, 쇼크 등의 합병증 여부에 대한 관찰이 필요하다. ERCP 후의 아밀라제 상승의 기전은 이자관 내의 이자액이 혈중으로 역류하는 것이라고 생각되고 있다. 보통 혈중 아밀라제는 ERCP 후 2시간 내에 최고치로 올라가고, 그 후 내려가서 다음날 아침에는 정상화하므로 그다지 걱정할 것은 없다. ERCP로 인하여 야기 될 수 있는 합병증의 예방책으로 가장 중요한 것은 안전한 조작과 빠른 시간 내에 검사를 완료 하는 것이다. 검사 우선순위 결정 영상의학적 검사(초음파, 컴퓨터 단층촬영 시행): 쓸개, 쓸개관, 이자 등의 돌 및 협착, 종양의 유무를 관찰한다. 내시경적 역행성 담도·췌관 조영술을 시행한다. 내시경적 역행성 담도·췌관 조영술 시 쓸개관돌(담관결석) 및 협착으로 인한 쓸개즙과 이자액의 배출 문제가 발생하면 내시경적 유두괄약근 절개술을 시행하여 배출을 원활하게 한다. 내시경을 통한 중재적 치료(stone remove, stent insertion)을 시행한다.

ERCP